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Goutte : une prise en charge simplifiée 2022 Dernière mise à jour : 22 avril 2022 Cinzia Nobile La prévalence de la goutte est en augmentation, surtout dans les pays occidentaux. Malgré les avancées thérapeutiques, cette pathologie reste sous-diagnostiquée et mal soignée. Les crises sont habituellement la première manifestation de la maladie, et la principale raison de consultation. La conduite à tenir en médecine générale a été simplifiée selon les dernières recommandations de la Société française de rhumatologie.  Traitements de la crise Stratégie du « comprimé dans la poche » La goutte se manifeste par des crises d’arthrites aiguës récidivantes, d’apparition brutale, extrêmement douloureuses mais transitoires, qui atteignent généralement la première articulation métatarsophalangienne (MTP1) ou le pied/la cheville, et entraînent une incapacité à marcher. Les patients cherchent généralement à consulter en urgence, mais ils ne peuvent pas toujours trouver un médecin disponible rapidement. Or la colchicine (et probablement les autres traitements de la crise) est plus efficace si administrée dans les 12 premières heures de l’épisode aigu. Pour éviter de retarder l’instauration du traitement, il faut apprendre aux patients à traiter eux-mêmes leurs poussées, dès les premiers signes. Cela implique que le traitement ait été préalablement prescrit et expliqué à tous les patients goutteux par le médecin. Quels médicaments ? Plusieurs options possibles : colchicine, AINS per os, corticothérapie orale ou intra-articulaire, inhibiteurs de l’IL-1. On y associe : repos et glaçage articulaires, médicaments antalgiques. Le choix du traitement est orienté par leur tolérance et/ou leurs contre-indications. Il dépend en effet des comorbidités, souvent associées (maladies cardiovasculaires, insuffisance rénale, diabète, ulcère gastroduodénal, infections), des antécédents d’intolérance médicamenteuses, des interactions médicamenteuses potentielles, du nombre et du type d’articulations touchées. La colchicine doit être initiée, idéalement dans les 12 premières heures, à la posologie suivante : 1 mg dès le début de la crise, puis 0,5 mg une heure plus tard, et ensuite poursuivie à 0,5 mg 2 ou 3 fois/jour en fonction de l’évolution (tant que les symptômes de la poussée persistent, généralement pendant 3 à 5 jours). La diarrhée est le premier signe de toxicité et doit faire diminuer ou arrêter le traitement. Le schéma posologique « historique » (3 mg le 1er jour, puis 2 mg/jour pendant 1 ou 2 jours, puis 1 mg/jour) doit donc être abandonné, du moins lorsque la colchicine est administrée précocement. La posologie doit être diminuée en cas d’insuffisance rénale (et évitée si DFG estimé < 30 mL/min/1,73 m2) ou hépatocellulaire (la colchicine étant métabolisée par le foie). Si toutefois les posologies « réduites » sont insuffisantes pour traiter les crises efficacement, des alternatives doivent être considérées. En cas de coprescription d’un médicament qui interagit avec le métabolisme de la colchicine :  inhibiteur fort de la glycoprotéine P (par exemple, ciclosporine) ou du CYP3A4 (clarithromycine, kétoconazole, ritonavir) : éviter la colchicine (en cas de prescription : 0,5 mg le 1er jour, à ne pas répéter avant 3 jours) ; inhibiteurs modérés du CYP3A4 (diltiazem, vérapamil) : une dose de 1 mg, à ne pas répéter avant 3 jours ; inhibiteurs faibles du CYP3A4 (azithromycine) : aucune adaptation de posologie.La corticothérapie orale doit être prescrite à la dose de 30 à 35 mg/j (équivalent prednisolone) pendant 3-5 jours. Elle est déconseillée en cas de diabète de type 2 ou d’HTA déséquilibrés. Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sont préférables en cas d’atteinte mono-articulaire d’une articulation facilement accessible. Chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique, les corticoïdes, qui sont rarement utilisés en France, sont une option acceptable. Les AINS peuvent être prescrits per os et sur une courte période, le temps de la crise. À éviter en cas d’insuffisance rénale stade 3-5 (DFG estimé < 60 mL/min/1,73 m2) ou de maladie cardiovasculaire sévère. Les inhibiteurs de l’IL-1, initiés en milieu hospitalier, sont réservés aux cas d’échec ou de contre-indication aux AINS, aux corticostéroïdes et à la colchicine. Ils sont contre-indiqués en cas d’infection et imposent de surveiller les polynucléaires neutrophiles. 
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